RES. N° 1218-GG-ESSALUD-2021.- Modifican la Directiva de Gerencia General N° 10-GCSPE-ESSALUD-2020 «Disposiciones complementarias para la implementación de la continuidad de las prestaciones de salud a los trabajadores en suspensión perfecta de labores ante la pandemia del coronavirus COVID-19»


RES. N° 1218-GG-ESSALUD-2021.- Modifican la Directiva de Gerencia General N° 10-GCSPE-ESSALUD-2020 «Disposiciones complementarias para la implementación de la continuidad de las prestaciones de salud a los trabajadores en suspensión perfecta de labores ante la pandemia del coronavirus COVID-19»
MINISTERIO DE TRABAJO Y PROMOCIÓN DEL EMPLEO

Modifican la Directiva de Gerencia General N° 10-GCSPE-ESSALUD-2020 "Disposiciones complementarias para la implementación de la continuidad de las prestaciones de salud a los trabajadores en suspensión perfecta de labores ante la pandemia del coronavirus COVID-19"

RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL N° 1218-GG-ESSALUD-2021


Lima, 16 de septiembre de 2021

VISTOS:

El Informe N° 58-GCSPE-ESSALUD-2021, de la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas; el Memorando N° 4207-GCPP-ESSALUD-2021 e Informe N° 144-GOP-GCPP-ESSALUD-2021; y, el Memorando N° 2373-GCAJ-ESSALUD-2021 e Informe N° 552-GNAA-GCAJ-ESSALUD-2021 de la Gerencia Central de Asesoría Jurídica, y;

CONSIDERANDO:

Que, de acuerdo con lo establecido en el literal e) del artículo 2 de la Ley N° 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud, ESSALUD tiene por función formular y aprobar sus reglamentos internos, así como otras normas que le permitan ofrecer sus servicios de manera ética, eficiente y competitiva;

Que, el literal o) del artículo 2 del Reglamento de la Ley N° 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud (ESSALUD), aprobado por Decreto Supremo N° 002-99-TR y modificado por Decreto Supremo N° 002-2004-TR, señala que la autonomía administrativa de ESSALUD se encuentra relacionada con la capacidad de gestionar y organizarse internamente, reglamentar sus servicios, entre otros, para cumplir su finalidad;

Que, mediante el artículo 5 del Decreto de Urgencia N° 038-2020, que establece medidas complementarias para mitigar los efectos económicos causados a los trabajadores y empleadores ante el COVID-19 y otras medidas, se dispone la continuidad de las prestaciones de prevención, promoción y atención de la salud a cargo de ESSALUD, para todos los trabajadores comprendidos en una suspensión perfecta de labores, por el tiempo de duración de dicha suspensión, aun cuando no cuenten con los aportes mínimos establecidos en el artículo 11 de la Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud y sus normas reglamentarias, y a quienes por aplicación de dicho artículo hubieran accedido sólo a la prestación por el periodo de (2) meses. Dicha cobertura especial incluye a sus derechohabientes;

Que, con la Resolución de Gerencia General Nº 576-GG-ESSALUD-2020, se aprueba la Directiva de Gerencia General N° 10-GCSPE-ESSALUD-2020, "Disposiciones complementarias para la implementación de la continuidad de las prestaciones de salud a los trabajadores en suspensión perfecta de labores ante la pandemia del coronavirus COVID-19", con la finalidad de regular los procedimientos internos para otorgar la continuidad de las prestaciones de salud a los trabajadores comprendidos en una suspensión perfecta de labores, según las condiciones establecidas en el Título III del Decreto de Urgencia N° 038-2020 y en el Título III, Capítulo III del Decreto Supremo N° 011-2020-TR;

Que, mediante la Resolución de Gerencia General N° 849-GG-ESSALUD-2020, se modifica la Directiva de Gerencia General N° 10-GCSPE-ESSALUD-2020;

Que, con la Resolución de Gerencia General N° 1553-GG-ESSALUD-2020, se aprueba la Directiva de Gerencia General N° 21-GCPP-ESSALUD-2020, "Normas para la formulación, evaluación, aprobación, y actualización de documentos normativos y documentos técnico-orientadores en ESSALUD", con la finalidad de ordenar la formulación y actualización de documentos normativos y técnicos-orientadores al interior de la institución, que son necesarias para el ejercicio de las funciones de las unidades de organización que conforman el Seguro Social de Salud - ESSALUD;

Que, de acuerdo con el literal a) del artículo 139 del Texto Actualizado y Concordado del Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Social de Salud - ESSALUD, aprobado por Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 767-PE-ESSALUD-2015, y sus modificatorias, la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas formula, propone, supervisa y evalúa las políticas, normas y estrategias para la afiliación, adscripción, planes de seguros, ampliación de la cobertura, acreditación del derecho, acceso de los afiliados a las prestaciones, control y auditoría de los seguros del régimen contributivo de la Seguridad Social y otros seguros de riesgos humanos;

Que, con Informe de Vistos, la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas remite a la Gerencia Central de Planeamiento y Presupuesto el proyecto de Resolución que modifica la Directiva de Gerencia General N° 10-GCSPE-ESSALUD-2020, "Disposiciones complementarias para la implementación de la continuidad de las prestaciones de salud a los trabajadores en suspensión perfecta de labores ante la pandemia del coronavirus COVID-19", proponiendo modificar los artículos 13, 15, 16 y 17 e incorporar definiciones al glosario de términos del artículo 5, así como realizar una precisión en el artículo 10 y adicionar el artículo 20, con el objeto de determinar a cargo de qué unidad orgánica de la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas se encuentra la actividad de validación de las liquidaciones de salud otorgadas a los beneficiarios, situación que conlleva a modificar la Directiva antes citada;

Que, mediante Memorando e Informe de Vistos, la Gerencia Central de Planeamiento y Presupuesto evalúa y concluye que el proyecto modificación de la Directiva de Gerencia General N° 10-GCSPE-ESSALUD-2020, cumple con los criterios establecidos en la Directiva de Gerencia General N° 021-GCPP-ESSALUD-2020, "Normas para la formulación, evaluación, aprobación y actualización de documentos normativos y documentos técnico-orientadores en ESSALUD', emitiéndose opinión técnica favorable del mismo;

Que, con Memorando e Informe de Vistos, la Gerencia Central de Asesoría Jurídica encuentra viable el trámite de modificación de la Directiva de Gerencia General N° 10-GCSPE-ESSALUD-2020, "Disposiciones complementarias para la implementación de la continuidad de las prestaciones de salud a los trabajadores en suspensión perfecta de labores ante la pandemia del coronavirus COVID-19", al encontrarse elaborada en concordancia con el Decreto de Urgencia N° 038-2020, Decreto de Urgencia que establece medidas complementarias para mitigar los efectos económicos causados a los trabajadores y empleadores ante el COVID-19 y otras medidas; así como con la Directiva de Gerencia General N° 21-GCPP-ESSALUD-2020, "Normas para la formulación, evaluación, aprobación, y actualización de documentos normativos y documentos técnicos-orientadores en ESSALUD", aprobada por Resolución de Gerencia General N° 1553-GG-ESSALUD-2020, y el Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Social de Salud - ESSALUD, aprobado por la Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 767-PE-ESSALUD-2015 y sus modificatorias; siendo el sustento técnico de dicha propuesta de modificación de competencia de la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas;

Que, conforme a lo señalado en el literal b) del artículo 9 de la Ley N° 27056, es competencia del Gerente General dirigir el funcionamiento de la Institución, emitir las directivas y los procedimientos internos necesarios, en concordancia con las políticas, lineamientos y demás disposiciones del Consejo Directivo y del Presidente Ejecutivo;

Con los vistos de la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas, y de las Gerencias Centrales de Planeamiento y Presupuesto, y de Asesoría Jurídica, y;

Estando a lo expuesto, y en uso de las atribuciones conferidas;

SE RESUELVE:

1. MODIFICAR los artículos 5, 10, 13, 15, 16 y 17 de la Directiva de Gerencia General N° 10-GCSPE-ESSALUD-2020, "Disposiciones complementarias para la implementación de la continuidad de las prestaciones de salud a los trabajadores en suspensión perfecta de labores ante la pandemia del coronavirus COVID-19", aprobada por Resolución de Gerencia General N° 576-GG-ESSALUD-2020 y modificada con Resolución de Gerencia General N° 849-GG-ESSALUD-2020, los cuales quedarán redactados de la siguiente manera:

"Artículo 5. Definiciones

(...)

5.6 Liquidación: Es el costo total de las prestaciones asistenciales brindadas en las IPRESS de EsSalud, a los beneficiarios de la continuidad de cobertura por Suspensión Perfecta de Labores (Decreto de Urgencia N° 038 - 2020).

5.7 Validación de las prestaciones de salud: Procedimiento mediante el cual se verifica la existencia del registro del acto médico de las prestaciones que fueron brindadas por las IPRESS.

5.8 Valorización: Es la cuantificación económica de las prestaciones asistenciales brindadas a los beneficiarios de la continuidad de cobertura por Suspensión Perfecta de Labores (Decreto de Urgencia NO 038-2020), en las IPRESS de EsSalud.

5.9 Validación de la liquidación: Consiste en la revisión de la información respecto de los registros de beneficiarios derivados por el MTPE y acreditados por la GAAA, considerados en las liquidaciones que le sean remitidas, así como la verificación de la sumatoria de los gastos individuales (valorización) con el total de la liquidación".

"Artículo 10. Redes Prestacionales/Asistenciales y Órganos Desconcentrados

(...)

Así como, la revisión de las prestaciones otorgadas y valorizadas".

"Artículo 13. Del otorgamiento del derecho de cobertura por continuidad de las prestaciones de salud

Con la información proporcionada por el MTPE, la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas, a través de la Gerencia de Acceso y Acreditación del Asegurado, determina los beneficiarios de la continuidad de las prestaciones de salud, otorgándoles el derecho de cobertura por el periodo de duración de la suspensión perfecta de labores presentada por el empleador ante el MTPE, de la siguiente forma.

(...)"

"Artículo 15. De la consolidación de información respecto a las prestaciones de salud otorgadas a nivel nacional

La Gerencia de Acceso y Acreditación al Asegurado remitirá el listado consolidado de los beneficiarios a la continuidad de las prestaciones de salud con su respectiva acreditación a la Oficina de Estudios y Gestión de Riesgos de Seguros.

Con la información proporcionada por la Gerencia de Acceso y Acreditación al Asegurado, la Oficina de Estudios y Gestión de Riesgos de Seguros, solicitará a la Gerencia Central de Tecnologías de Información y Comunicaciones las prestaciones de salud otorgadas a dichos beneficiarios registradas por las IPRESS de ESSALUD a nivel nacional, en el Sistema ESSI y otros que se encuentren vigentes".

"Artículo 16. De la Liquidación y valorización de las prestaciones de salud otorgadas a los beneficiarios

La Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas a través de la Oficina de Estudios y Gestión de Riesgos de Seguros, con la información validada por la Gerencia de Auditoría de Seguros y Verificación realizará la valorización y liquidación de las prestaciones de salud otorgadas a los beneficiarios por las IPRESS de EsSalud a nivel nacional.

La valorización de todas las prestaciones de salud se realizará aplicando el tarifario correspondiente proporcionado por la Subgerencia de Costos de la Gerencia Central de Planeamiento y Presupuesto y bajo las coordinaciones que corresponda con dicha subgerencia para los costos que no están comprendidos dentro del mismo".

"Artículo 17. De la validación de las prestaciones de salud otorgadas a los beneficiarios

La Gerencia de Auditoría de Seguros y Verificación de la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas, validará las prestaciones de salud en forma individualizada por cada beneficiario, remitiendo el resultado de dicha actividad a la Oficina de Estudios y Gestión de Riesgos de Seguros, para su valorización".

2. INCORPORAR el artículo 20 a la Directiva de Gerencia General N° 10-GCSPE-ESSALUD-2020, "Disposiciones complementarias para la implementación de la continuidad de las prestaciones de salud a los trabajadores en suspensión perfecta de labores ante la pandemia del coronavirus COVID-19", aprobada por Resolución de Gerencia General N° 576-GG-ESSALUD-2020 y modificada con Resolución de Gerencia General N° 849-GG-ESSALUD-2020, el cual quedará redactado de la siguiente manera:

"Artículo 20. De la validación de las liquidaciones de salud otorgadas a los beneficiarios

La Gerencia de Acceso y Acreditación al Asegurado de la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas, realizará la validación de las liquidaciones".

3. DEJAR SUBSISTENTES los demás extremos de la Directiva de Gerencia General N° 10-GCSPE-ESSALUD-2020, "Disposiciones complementarias para la implementación de la continuidad de las prestaciones de salud a los trabajadores en suspensión perfecta de labores ante la pandemia del coronavirus COVID-19", aprobada con Resolución de Gerencia General N° 576-GG-ESSALUD-2020 y modificada con Resolución de Gerencia General N° 849-GG-ESSALUD-2020.

4. DISPONER que la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas elabore un texto actualizado de la Directiva de Gerencia General N° 10-GCSPE-ESSALUD-2020, "Disposiciones complementarias para la implementación de la continuidad de las prestaciones de salud a los trabajadores en suspensión perfecta de labores ante la pandemia del coronavirus COVID-19" y gestione con la Secretaría General su publicación en el Compendio Normativo Institucional.

5. DISPONER que la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas, en el ámbito de su competencia, adopte las acciones que resulten necesarias para la implementación y cumplimiento de la modificación aprobada por la presente Resolución.

6. ENCARGAR a la Secretaría General la publicación de la presente Resolución en el Diario Oficial El Peruano, así como en el Portal Institucional del Seguro Social de Salud - ESSALUD (www.essalud.gob.pe), el mismo día de su publicación en el Diario Oficial El Peruano, y en el Compendio Normativo Institucional de ESSALUD.

Regístrese, comuníquese y publíquese.

MARTHA CAROLINA LINARES BARRANTES
Gerente General

[El Peruano: 20/09/2021]




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