Disponen publicar el proyecto de norma que aprueba los "Lineamientos, Normas y Cláusulas Generales del Contrato de Aseguramiento en Salud a ser suscrito entre las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud y las Entidades Empleadoras o los Asegurados", en el portal insitucional
RESOLUCIÓN DE SUPERINTENDENCIA Nº 066-2020-SUSALUD/S
Lima, 31 de julio de 2020
VISTOS:
El Memorándum Nº 00334-2020-SUSALUD/SAREFIS, de fecha 15 de junio de 2020, de la Superintendencia Adjunta de Regulación y Fiscalización, el Informe Nº 00359-2020/INA, de fecha 12 de junio de 2020, de la Intendencia de Normas y Autorizaciones y el Informe Nº 00423-2020/OGAJ, de fecha 17 de julio de 2020, de la Oficina General de Asesoría Jurídica;
CONSIDERANDO:
Que, conforme a los artículos 9 y 11 del Texto Único Ordenado (TUO) de la Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo Nº 020-2014-SA, en armonía con el Decreto Legislativo Nº 1158 que dispone medidas destinadas al fortalecimiento y cambio de denominación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud - SUNASA, se crea la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) sobre la base de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud como organismo público técnico especializado, adscrito al Ministerio de Salud, con autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y financiera; encargada de promover, proteger y defender los derechos de las personas al acceso a los servicios de salud; registrar, autorizar, supervisar y regular a las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), así como supervisar y registrar a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS y Unidades de Gestión de IPRESS - UGIPRESS, en el ámbito de su competencia;
Que, el artículo 3 del TUO antes mencionado, señala que el Aseguramiento Universal en Salud es un proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS);
Que, el artículo 7 del citado TUO establece que, las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) son aquellas entidades o empresas públicas, privadas o mixtas, creadas o por crearse, que reciban, capten y/o gestionen fondos para la cobertura de las atenciones de salud o que oferten cobertura de riesgos de salud, bajo cualquier modalidad, siendo éstas: i) el Seguro Integral de Salud (SIS), ii) el Seguro Social de Salud (ESSALUD), iii) el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL), iv) Fondos de Aseguramiento en Salud de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional del Perú v) Entidades Prestadoras de Salud (EPS), vi) Empresas de Seguros que ofertan coberturas de riesgos de salud de modo exclusivo o en adición a otro tipo de coberturas, vii) Asociaciones de Fondos Regionales y Provinciales Contra Accidentes de Tránsito (AFOCAT), viii) Entidades de Salud que ofrecen servicios de salud prepagados; ix) Autoseguros y fondos de salud, que gestionen fondos para la cobertura de salud de modo exclusivo o en adición a otro tipo de coberturas;
Que, el numeral 18 del artículo 13 del TUO en referencia, en concordancia con el numeral 14 del artículo 8 del Decreto Legislativo Nº 1158, Decreto Legislativo que dispone medidas destinadas al fortalecimiento y cambio de denominación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, modificado por el Decreto Legislativo Nº 1289, Decreto Legislativo que dicta disposiciones a optimizar el funcionamiento y los servicios de la Superintendencia Nacional de Salud, así como el numeral 5.2 del artículo 5 del Decreto Supremo Nº 026-2015-SA, Decreto Supremo que aprueba el Reglamento del Procedimiento de Transferencia de Funciones del Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección de la Propiedad Intelectual - INDECOPI a la Superintendencia Nacional de Salud - SUSALUD, en el marco de lo dispuesto por el Decreto Legislativo Nº 1158, dispone que SUSALUD es competente para identificar las cláusulas abusivas en los contratos o convenios que suscriben las IAFAS con los asegurados o entidades que los representen, según las disposiciones aplicables de la Ley Nº 29571, Código de Protección y Defensa del Consumidor, con excepción de las pólizas de seguros de las Empresas de Seguros bajo el control de la Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones;
Que, el artículo 27 del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 29344, establece que las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud pueden ofrecer planes que complementen el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). La regulación de los Planes Complementarios, así como la fiscalización del cumplimiento están a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud;
Que, mediante Decreto de Urgencia Nº 017-2019, Decreto de Urgencia que establece medidas para la cobertura Universal de Salud, se establecieron medidas urgentes para garantizar la protección del derecho a la salud a través del cierre de la brecha de población sin cobertura de seguro en el territorio nacional, de conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud; mediante la afiliación de esta población a la Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud Seguro Integral de Salud IAFAS (SIS);
Que, el numeral 2.1 del artículo 2 y artículo 5 del Decreto de Urgencia antes mencionado, autoriza a la IAFAS Seguro Integral de Salud (SIS) a afiliar independientemente de la clasificación socioeconómica, a toda persona residente en el territorio nacional que no cuente con ningún seguro de salud con la finalidad de garantizar la protección del derecho a la salud; asimismo, se autorizó a aprobar mecanismos eficientes para el pago de las prestaciones convenidas o contratadas, basados prioritariamente en grupos relacionados de diagnóstico o grupo de personas (capitado o per cápita), que efectúe la IAFAS - SIS a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS;
Que, mediante Decreto Supremo Nº 016-2009-SA, se aprobó el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), que contiene el Plan de Beneficios con el listado de condiciones Asegurables, Intervenciones y Prestaciones a financiar y las Garantías Explícitas;
Que, el artículo 3 del Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo Nº 008-2010-SA (en adelante Reglamento de la Ley), establece bajo el concepto de Convenio de aseguramiento, el carácter eminentemente contractual o convencional de la relación de aseguramiento en salud, definiéndose éste como contrato o modalidad que genera derechos y obligaciones a las IAFAS como al afiliado, sea de manera directa o a través de su empleador o representante, en relación a coberturas de salud;
Que, el artículo 99 del Reglamento de la Ley, establece que las IAFAS pueden ofrecer planes que complementen al PEAS, definidos como aquellos que otorgan prestaciones no comprendidos en éste; asimismo, el artículo 100 del citado Reglamento, entre otros, señala que los planes complementarios son estructurados por las IAFAS respetando las condiciones del PEAS. El valor de los mismos es determinado en función de la extensión y características de la cobertura ofertada;
Que, mediante Resolución de Superintendencia Nº 017-2004-SEPS/CD, se aprobaron las "Normas sobre Condiciones Generales del Contrato de Prestación de Servicios de Seguridad Social en Salud para Afiliados Potestativos";
Que, a través de Resolución de Superintendencia Nº 032-2005-SEPS/S, se aprobó la tabla del Reporte Mensual de Contratos de Afiliación al Seguro Potestativo para el envío de la información a SUSALUD en medio magnético (correo electrónico o disco compacto), requerimiento establecido en el artículo 9º de la Resolución Nº 017-2004-SEPS/CD;
Que, mediante Resolución de Intendencia General Nº 037-2008-SEPS/CD, se aprobaron las normas sobre contratación de prestaciones de servicios de seguridad social en salud para Afiliados Regulares y derechohabientes legales, denominados "Condiciones Generales del contrato de Prestación de Servicios de Seguridad Social en Salud para Afiliados Regulares";
Que, mediante Resolución de Superintendencia Nº 047-2008-SEPS/CD, se aprobó las "Normas para el contenido mínimo de los contratos que celebran las Entidades que prestan Servicios de Salud prepagados con sus afiliados";
Que, de acuerdo a los informes de visto, teniendo en cuenta que la normativa emitida por SUSALUD se encuentra desfasada, resulta necesario su actualización conforme al marco legal vigente, incorporando modificaciones y precisiones en base a la experiencia de las acciones de supervisión, con el objeto de otorgarle mayor organicidad al marco normativo, de tal forma que se establezcan los lineamientos de afiliación, las normas generales del Contrato de Aseguramiento en Salud entre las IAFAS y sus afiliados en el marco del Aseguramiento Universal en Salud, así como las cláusulas generales mínimas del contrato de prestación de servicios de salud que deben ser consideradas como parte de la relación propia del contrato de aseguramiento, que promueva el sistema, el uso de un texto uniforme que permita y favorezca el conocimiento de los asegurados respecto de sus derechos y obligaciones en su relación con la IAFAS, con la finalidad de otorgarles claridad y transparencia en su contenido, en el marco de la protección de los derechos de los asegurados; facilitando de ésta forma, su correcta interpretación y la supervisión de su cumplimiento, sin perjuicio de la liberalidad que corresponde, en la fijación de cláusulas particulares o complementarias, las cuales no podrán contravenir en ningún caso las de carácter general;
Que, tratándose de una norma de carácter general, corresponde su publicación acorde a lo establecido en el artículo 14 del Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 001-2009-JUS, que establece que las entidades públicas dispondrán la publicación de los proyectos de normas de carácter general que sean de su competencia en el Diario Oficial El Peruano, en sus Portales Electrónicos o mediante cualquier otro medio, en un plazo no menor de treinta (30) días antes de la fecha prevista para su entrada en vigencia, salvo casos excepcionales;
Con los vistos del Gerente General, de la Superintendente Adjunta de la Superintendencia Adjunta de Regulación y Fiscalización, del Superintendente Adjunto de la Superintendencia Adjunta de Supervisión, del Intendente de la Intendencia de Normas y Autorizaciones, de la Intendente de la Intendencia de Supervisión de IAFAS y del Director General de la Oficina General de Asesoría Jurídica de la Superintendencia Nacional de Salud, y;
Estando a lo dispuesto por el Decreto Legislativo Nº 1158, Decreto Legislativo que dispone medidas destinadas al fortalecimiento y cambio de denominación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, en concordancia con el Reglamento de Organización y Funciones de SUSALUD, aprobado por Decreto Supremo Nº 008-2014-SA
SE RESUELVE:
Artículo 1.- DISPONER la publicación del proyecto de norma que aprueba los "Lineamientos, Normas y Cláusulas Generales del Contrato de Aseguramiento en Salud a ser suscrito entre las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud y las Entidades Empleadoras o los Asegurados", en la dirección electrónica: http://www.susalud.gob.pe, a efectos de recibir los comentarios y sugerencias de los agentes usuarios y del público en general, durante el plazo de treinta (30) días hábiles. Los comentarios, sugerencias y aportes deberán ser enviados al correo electrónico siguiente: proyectodenormas@susalud.gob.pe.
Artículo 2.- DISPONER la publicación de la presente resolución en el Diario Oficial El Peruano; así como la publicación de ésta y del proyecto de norma a que se refiere el artículo 1 de la presente resolución, en el portal web institucional de SUSALUD (www.susalud.gob.pe), a cargo de la Intendencia de Normas y Autorizaciones.
Artículo 3º.- ENCARGAR a la Intendencia de Normas y Autorizaciones la recepción, procesamiento y sistematización de los comentarios y sugerencias que se presenten, a fin de evaluar y efectuar los ajustes correspondientes.
Regístrese, comuníquese y publíquese.
CARLOS MANUEL ACOSTA SAAL
Superintendente
[El Peruano: 05/08/2020]
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